8D-Report - Werkzeug zur Problembehandlung TEIL II

Im ersten Teil unserer Reihe zum 8D-Report haben wir die ersten drei Disziplinen vorgestellt. Im zweiten Teil befassen wir uns nun mit den restlichen fünf Disziplinen.

4. Ursachenanalyse

Die Ursachenanalyse basiert auf der Problembeschreibung, welche in der zweiten Disziplin detailliert ausgeführt wurde. Damit schließt sich der Kreis, dass eine mangelnde Problembeschreibung alle weiteren Schritte beeinflusst. In der Ursachenanalyse können alle Kreativitätstools das Qualitätsmanagements angewandt werden: Ishikawa-Diagramm, Brainstorming, Mind-Mapping, Fehlerbaum, Brainwriting, Relationendiagramm, usw. Der entscheidenste Faktor bei der Ursachenanalyse ist eine Priorisierung. Damit soll erreicht werden, dass man sich nicht auf eine Fülle von Ursachen stürzt und man sich damit in der Vielfältigkeit verliert und damit ineffizient ist. Als Möglichkeit zur Priorisierung bietet es sich an, dass das gesamte Team, zum Beispiel durch Vergabe von Noten oder Punkten, abstimmt und damit wieder die kollektive Intelligenz genutzt wird. Sie können darauf vertrauen, dass bei gewissenhafter Ursachenanalyse die tatsächliche Ursache unter den priorisierten Ursachen zu finden ist.
Viele Probleme (und somit Wirkungen) haben mehrere Ursachen. Gewichten Sie durch eine Prozentzahl den Einfluss der gefundenen und priorisierten Ursachen auf das Problem. Die Summe der Prozente muss 100 % ergeben:

• Bauteil zu klein (80 %)
• Prüfanweisung nicht vollstöndig (10 %)
• Messgenauigkeit des Messmittels nicht ausreichend (10 %)

Beachten Sie bei der Ursachenfindung, dass es immer zwei Fragen zu beantworten gibt:

1. Warum ist der Fehler aufgetreten?
2. Warum wurde der Fehler nicht erkannt?

Diese beiden Fragen sind für einige Anwender vorerst ungewöhnlich und müssen von daher erläutert werden. Mit der ersten Frage nach dem Auftreten wird die Ursache für die Entstehung des Fehlers gesucht. Diese Fragestellung ist klassisch und viele Anwender beschäftigen sich mit damit. Dennoch ist es nicht ausreichend und es sollte die Frage nach dem "Warum" für das Nicht-Erkennen gestellt werden. Damit wird auch der Prüfprozess untersucht. Im produzierenden Gewerbe werden Produkte in den meisten Fällen einer Kontrolle vor dem Versand zum Kunden unterzogen. Dabei wird das fertige Produkt anhand eines definierten Fehlerkatalogs kontrolliert und bei aufgetretenen Fehlern wird das Bauteil aussortiert. Kommen dennoch fehlerhafte Bauteile zum Kunden, so kann dieses wiederum zwei Gründe haben: a) Der Fehler wurde aufgrund einer fehlenden Vorgabe im Fehlerkatalog nicht erkannt oder b) es zum (natürlichen Schlupf) bei der Kontrolle gekommen. Die Fehlerkataloge in einer Kontrolle müssen nicht nur anhand der gegebenenfalls vom Kunden mitgeteilten Fehlerbilder oder anhand von älteren Reklamationen gestaltet werden, sondern müssen auch mögliche Fehler enthalten. Die Fehlermöglichkeiten müssen im Rahmen der Produktionsprozessgestaltung untersucht und von einem interdisziplinärem Team festgelegt werden. Ein entsprechendes Werkzeug dafür wäre eine FMEA (Fehlermöglichkeits- und Einflussanalyse). Wurde das reklamierte Problem also nicht erkannt, so hat nicht zwingend die Kontrolle versagt, sondern die Produktionsprozess- und die Qualitätsvorausplanung! Zu einem Schlupf bei einem (attributiven) Prüfprozess kann es durch eine mangelnde Einstellung der Prüfeinheit oder durch einen natürlich bedingten Schlupf kommen, wenn die Prüfungen von Menschen durchgeführt werden. Maschinelle Prüfeinheiten sind immer nur so gut, wie es ihnen mitgeteilt wird! Auch hier ist es wieder entscheidend, wie gut die Einheit im Vorfeld ausgelegt und programmiert wurde, damit es zu keinem Schlupf kommt. Der menschliche Schlupf ist normal und muss bei jeder natürlichen Kontrolle berücksichtigt werden. Der Schlupfanteil durch Personen liegt bei ca. 0,1 %. Menschen können abgelenkt werden oder haben unterschiedliche Tagesverfassungen, was schlussendlich in Summe dazu führt, dass es zu einem Übersehen von Fehlern kommt: Nobody is perfect!
Mit der Beantwortung der beiden "Warum"-Fragen und der Gewichtung der gefundenen Ursachen, kann in die Defintion von möglichen Abstellmaßnahmen übergegangen werden.

5. Mögliche Abstellmaßnahmen

Die Definition von Abstellmaßnahmen zur Behebung der Ursachen für die Reklamation wird in zwei Schritten durchgeführt. Aus der Erfahrung heraus stürzen sich viele Teams direkt in die Umsetzung von Maßnahmen zu den Ursachen, da diese eindeutig sind und keine Zeit verloren werden darf. Auf das Thema "Zeit" sind wir im ersten Teil bereits ausreichend eingegangen. Auf die Eindeutigkeit von Maßnahmen, und das nur diese die Ursache beheben, wollen wir jetzt eingehen. Menschen neigen dazu, dass sie sich von einer auf den ersten Blick plausibel klingenden Erklörung beeinflussen lassen und diese nicht weiter hinterfragen, je besser diese präsentiert und argumentiert wird. Dieser kleinen Schwäche ist sich die Systematik des 8D-Reports bewusst und man fängt in der fünten Disziplin damit an mögliche Abstellmaßnahmen zu definieren. Bildllich gesprochen wird nun ein Blumenstrauß an Maßnahmen auf einer großen Wiese gesammelt. Wie bei der Ursachenfindung können hier unterschiedlichste Kreativitätswerkzeuge angewendet werden. Es werden zu allen Ursachen aus der vorangegangenen Disziplin Blumensträuße gesammelt. Um in der bildlichen Sprache zu bleiben müssen nun die Blumen aus den Blumensträußen genommen werden, welche dem Empfänger am Besten gefallen. Dafür gibt es nur eine Möglichkeit: Ausprobieren. In der praktischen Umsetzung bedeutet dieses also, dass die gesammelten möglichen Abstellmaßnahmen hinsichtlich der Behebung der Ursache untersucht werden müssen. Dafür muss ein Test unter möglichst realen Bedingungen durchgeführt werden. Das Ergebnis des Versuchs wird genau untersucht und es folgt eine Schlussfolgerung, ob die Blume dem Empfänger gefällt. Solle sie nicht gefallen, so war es auch nicht die zielführende Maßnahme. Mit diesen Versuchen, welche möglichst nach der PDCA-Systematik abgearbeitet werden sollten, werden die Maßnahmen herausgefiltert, welche tatsächlich zielführend sind. Würden die Abstellmaßnahmen nicht auf ihre Wirkung auf die Ursachen untersucht werden, was bei "Schnellschüssen" unterbleibt, kann auch die Ursache des Problems nicht abgestellt werden und das Problem kann zu einer erneuten Reklamation führen.
Damit der gesammelte und gegengeprüfte Blumenstrauß auch übergeben werden kann, werden die Abstellmaßnahmen im Serienumfang in der sechsten Disziplin umgesetzt.

6. Eingeführte Abstellmaßnahmen

Durch die Überprüfung im kleinen Maßstab haben sich die Maßnahmen herausgebildet, welche die Ursachen wirklich abstellen. In der sechsten Disziplin werden diese jetzt im Serienmaßstab umgesetzt und eingeführt. Der wichtigste Aspekt bei diesem Schritt ist die Prüfung der tatsächlichen Wirksamkeit. Dieses ist erforderlich, da in der Disziplin zuvor im kleinen Maßstab die Wirkung auf die gefundenen Maßnahmen bewertet wurde. Die Wirkung im realen Serienprozess muss ebenfalls untersucht werden und dieses über einen längeren Zeitraum. Man kann erkennen, dass auch hier wieder Zeit erforderlich ist, um die tatsächliche Wirkung bewerten zu können. Der "länere Zeitraum" ist abhängig von dem betrachtetem Prozess. Entscheidend bei der Bewertung ist, dass möglichst viele real vorkommende Ereignisse stattfinden. Wichtige Ereignisse sind vor allem:

• Mitarbeiterwechsel
• Unterschiedliche Uhrzeiten/Schichten
• Wenn verschiedene Materialchargen im Einsatz sein können, dann auch Chargenwechsel
• Verschiedene Wochentage (denken Sie immer an das Montagsauto)
• Bei Werkzeugwechseln, mehrere Rüstvorgänge
• Verlauf der Ausschussquoten
• Rückmeldungen von Prozessbeteiligten

Sind diese Ereignisse ausreichend berücksichtigt, dann kann die Wirksamkeit mit außreichender Wahrscheinlichkeit bewertet werden. Erst mit der Bewertung der Wirksamkeit und dem Erreichen einer Wirksamkeit von 100 % kann die sechste Disziplin abgeschlossen werden.
Im Bezug auf Maßnahmendefinitionen gibt es immer wieder eine bekannte Maßnahme: Mitarbeiterschulung! Diese Maßnahme wird in den meisten Fällen vom Empfänger des 8D-Reports nicht mehr akzeptiert, was aus der Sicht eines stabilen Prozesses auch verständlich ist. Allein durch eine Schulung wird kein Prozess stabilisiert und wirksam verbessert. Eine Schulung ist nur eine unterstützende Maßnahme, um die Prozessbeteilgten auf die neu eingeführte Maßnahme zu schulen. Daraus wird deutlich, dass es für die Behebung einer Ursache auch immer zwei Maßnahmen geben muss: i) eine technische Abstellmaßnahme und ii) eine organisatorische Abstellmaßnahme. Diese Teilung folgt der Logik aus der vierten Disziplin und basiert auf der Erkenntnis, dass ein Prozess nur nachhaltig abgesichtert werden kann, wenn er durch eine technische Maßnahme verbessert wird, da Technik weniger anfällig für Abweichungen ist als der Mensch.
Sollte in der Wirksamkeitsprüfung festgestellt werden, dass diese nicht gegeben ist, dann muss zurück in die fünfte Disziplin gegangen werden und weiter kreativ an Maßnahmen gearbeitet werden.
Erst wenn die Wirksamkeit der eingeführten Maßnahmen objektiv bestätigt wurde, kann in die siebste Disziplin gegangen werden.

7. Lessons Learned

Der Begriff "Lessons Learned" ist in vielen Bereichen der Wirtschaft noch nicht in der Tiefe angekommen, wie es sich wünschen lässt. Lessons Learned bedeutet frei übersetzt "Was man gelernt hat". Damit möchte man das Wissen, welches man durch die Bearbeitung des 8D-Reports erlangt hat, behalten und auf andere Prozesse anwenden. Bei vielen Prozessen findet man vergleichbare Elemente und somit auch vergleichbare Fehlerquellen. Damit diese Fehler (hoffentlich) gar nicht erst auftritt, muss in der siebten Disziplin bewertet werden, auf welche anderen Prozesse die eingeführten Abstellmaßnahmen ebenfalls angewendet werden können. Mit dieser Vergehensweise sollen weitere Kosten für das Unternehmen abgewendet und damit aktives Risikomanagement betrieben werden. In der siebten Disziplin soll der Fokus auf das pro-aktive Handeln gerichtet werden. Das Gelernte kann jedoch nur angewendet werden, wenn eine Analyse der bestehenden anderen Prozesse vorliegt und darauf aufbauend die Anwendbarkeit der Maßnahmen möglich ist.
In vielen Unternehmen herrscht noch immer die Philosophie, dass man mit Lessons Learned Methoden in Dinge investiert, die möglicherweise niemals eintreten werden. Diesem Argument kann man nichts entgegensetzen und es ist auch richtig. Man sieht bei dieser Argumentation jedoch nicht die zweite Seite der Medallie: Die Kosten, wenn es doch eintritt. Diese Fehlerkosten sind in den meisten fällen deutlich höher als die Einführung von Maßnahmen aus Lessons Learned Methoden. Selbstverständlich kann nicht immer eine neue Maschine oder eine andere Größe Invesition getätigt werden, dennoch kann mit Kreativität und Pragmatismus häufig eine Lösung gefunden werden, welche die gleich Wirkung zeigt.
Sobald die Lessons Learned Themen umgesetzt wurden, kann auch diese Disziplin abgeschlossen werden. Auch diese Disziplin benötigt eine längere Zeit, um sie vollständig und wirksam umzusetzen. Um den Kunde nicht so langen warten lassen zu müssen, bis in allen Prozessen die Lessons Learned Themen umgesetzt sind, empfiehlt es sich in der Praxis die Prozesse oder Bereiche dem Kunden im 8D-Report zu nennen und damit die Disziplin für den Kunden (!!!) abzuschließen. In der internen Sicht bleibt die Disziplin natürlich noch so lange offen, bis alle Themen abgearbeitet sind.

8. Teamwürdigung

Vielen Anwendern ist die achte Disziplin nicht einleuchtend und wird dementsprechend nicht ausreichend genutzt. Die letzte Disziplin dient der Motivation der beteiligten Personen. In der Beschreibung der einzelnen Disziplinen ist deutlich geworden, dass die Arbeit an einem 8D-Report sehr viel länger dauern kann, als das es auf den ersten Blick erscheint. Dennoch haben wir versucht zu begründen, dass es sinnvoll ist die Zeit zu investieren, um eine deutliche Verbesserung und Stabilisierung der eigenen Prozesse zu erreichen. Da es sich bei dem Auslöser um eine Reklamation vom Kunden gehandelt hat, ist die Arbeit im 8D-Reportteam eine zusätzliche Aufgabe, die gewissenhaft wahrgenommen werden muss und somit zu einer Mehrbelastung führt. Dafür haben die Beteiligten Dank verdient. Dieses kann zum Beispiel in einer lockeren Runde bei Kaffee und Tee erfolgen oder bei größeren Projekten bei einem gemeinsam Frühstück oder Mittagessen. Ebenfalls sollte in der Teamwürdigung besprochen werden, was in der Zusammenarbeit gut und schlecht verlaufen ist, um für den nächsten 8D-Report zu lernen und sich auch dabei immer weiter zu verbessern. Die Teamwürdigung wird durch den Teamleiter einberufen und geleitet.



Mit dem Abschluss der achten Disziplin ist die 8D-Methode erst vollständig durchlaufen und damit der 8D-Report erst vollständig ausgefüllt und abgearbeitet. Für die Kommunikation mit dem Kunden im Rahmen einer Reklamationsbearbeitung empfiehlt sich eine angemessene und zeitnahe Kommunikation über die aktuellen Schritte und den aktuellen Zeitplan. Die Dokumentation der 8D-Methode kann beispielsweise angelehnt an das Formblatt des VDAs (Verband der Automobilindustrie) erfolgen.


Den zweiten Teil unserer Reihe zum 8D-Report schließen wir damit ab und setzen die Reihe mit der Erläuterung der Anwendung der 8D-Methode für den unternehmensinternen KVP-Prozess fort.